Lésion malpighienne intra épithéliale : De bas grade et haut grade

Lorsqu’on évoque les lésions malpighiennes intra épithéliales (LMIE), on entre dans un domaine médical complexe, mais essentiel pour la santé féminine. Ces anomalies cellulaires, souvent silencieuses, constituent pourtant l’un des signaux d’alerte les plus importants dans la prévention du cancer du col utérin. Le dépistage régulier et la compréhension des différents grades de ces lésions sont devenus des piliers fondamentaux de la gynécologie moderne.

La distinction entre lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade et de haut grade n’est pas qu’une simple classification médicale, elle détermine directement la prise en charge, le suivi et parfois même l’impact psychologique chez les femmes concernées. D’ailleurs, avec près de 3000 nouveaux cas de cancer du col utérin diagnostiqués chaque année en France, comprendre ces « précurseurs » potentiels est devenu un enjeu de santé publique majeur.

1- Anatomie et physiologie du col utérin : Endocol et exocol

Pour saisir la nature de ces lésions, il faut d’abord comprendre la structure unique du col utérin. Cette partie inférieure de l’utérus est tapissée de deux types d’épithéliums : l’épithélium malpighien (ou pavimenteux) qui recouvre l’exocol, et l’épithélium glandulaire qui tapisse l’endocol.

La zone de jonction, où ces deux épithéliums se rencontrent, représente un territoire particulièrement vulnérable. C’est là que se situe la zone de transformation, région dynamique qui évolue tout au long de la vie d’une femme sous l’influence des hormones. Cette zone est malheureusement le siège privilégié des lésions précancéreuses.

2-Mécanismes de formation des lésions

Les lésions malpighiennes apparaissent généralement à la suite d’altérations cellulaires progressives. Dans la grande majorité des cas (plus de 99 %), ces anomalies sont liées à une infection persistante par le virus du papillome humain (HPV), particulièrement certains génotypes dits « à haut risque » comme le HPV 16 et 18.

Le développement de ces lésions n’est pas seulement lié à la présence du virus. D’autres facteurs jouent un rôle important :

• Le tabagisme actif, qui multiplie par 2 à 3 le risque
• L’immunodépression (VIH, traitements immunosuppresseurs)
• La multiparité
• L’utilisation prolongée de contraceptifs oraux

Il semble que la combinaison de ces facteurs avec une infection HPV persistante crée le terrain idéal pour le développement progressif de ces anomalies cellulaires.

1- Lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade : Dysplasie légère

Les lésions de bas grade, également connues sous les acronymes LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) ou LMIEBG, représentent le premier stade des anomalies détectables. Elles correspondent histologiquement à une dysplasie légère ou CIN1 (néoplasie intra épithéliale cervicale de grade 1).

Au microscope, ces lésions présentent des caractéristiques spécifiques : les cellules anormales sont généralement confinées au tiers inférieur de l’épithélium, avec un désordre architectural limité et des atypies nucléaires modérées. On observe souvent des koïlocytes, cellules caractéristiques de l’infection HPV avec leur aspect « en œil de hibou ».

Ces lésions ont un fort potentiel de régression spontanée. En effet, 60 à 70 % des lésions de bas grade disparaissent d’elles-mêmes en 1 à 2 ans, particulièrement chez les jeunes femmes dont le système immunitaire parvient à éliminer l’infection HPV sous-jacente.

Cependant, ne nous y trompons pas, environ 10 à 15 % de ces lésions peuvent progresser vers des formes plus sévères si elles ne sont pas surveillées correctement. C’est pourquoi, même face à une LMIEBG, un suivi régulier reste indispensable.

2- Lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade : Dysplasie modérée à sévère

Contrairement aux lésions de bas grade, les lésions de haut grade représentent une étape plus avancée et préoccupante. Ces anomalies, désignées par les termes HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) ou LMIEHG, correspondent histologiquement aux dysplasies modérées à sévères (CIN2 et CIN3).

Au niveau cellulaire, le tableau est bien différent. Les anomalies s’étendent aux deux tiers, voire à toute l’épaisseur de l’épithélium. On observe des modifications nucléaires marquées : augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique, hyperchromatisme, et irrégularités de contour. La maturation cellulaire normale est clairement perturbée.

Ce qui rend ces lésions particulièrement préoccupantes, c’est leur potentiel évolutif. En effet, sans prise en charge appropriée, 30 à 50 % des LMIEHG peuvent évoluer vers un carcinome invasif dans un délai de 10 à 15 ans. C’est pourquoi on les considère comme de véritables lésions précancéreuses.

Le carcinome in situ, parfois classé séparément, représente le stade ultime des lésions de haut grade. Dans ce cas, toute l’épaisseur de l’épithélium est remplacée par des cellules atypiques, mais sans franchissement de la membrane basale, cette frontière invisible qui, une fois traversée, marque l’entrée dans le stade de cancer invasif.

Méthodes de dépistage : Frottis et test HPV

Le dépistage régulier reste notre meilleure arme contre ces lésions. Deux approches principales sont actuellement utilisées :

• Le frottis cervico-utérin demeure la méthode de référence. Il existe sous deux formes : le frottis conventionnel (sur lame) et le frottis en milieu liquide, ce dernier offrant l’avantage de réduire les prélèvements inadéquats et de permettre la réalisation de tests complémentaires sur le même échantillon.
• À côté de cela, le test HPV a pris une place grandissante. Il détecte directement la présence du virus dans les cellules cervicales. Sa haute sensibilité en fait un excellent outil pour identifier les femmes à risque.

Différence entre frottis et test HPV ?

Ces deux examens permettent de déceler le cancer du col utérin. Le frottis permet de rechercher des cellules anormales au microscope tandis que le papillomavirus est recherché dans le prélèvement grâce au test HPV.

Les recommandations actuelles évoluent vers une approche combinée (co-testing) ou même un dépistage primaire par test HPV chez les femmes de plus de 30 ans. Les intervalles recommandés varient généralement entre 3 et 5 ans, selon l’âge et les antécédents de la patiente.

Lésion malpighienne intra épithéliale : Colposcopie, biopsie, curetage

Lorsqu’une anomalie est détectée au dépistage, d’autres examens entrent en jeu :

• La colposcopie permet l’examen visuel du col à fort grossissement après application de solutions révélatrices (acide acétique, solution Lugol). Cet examen fondamental guide le prélèvement de biopsies ciblées.
• Les biopsies cervicales dirigées constituent le gold standard pour l’évaluation histologique des lésions suspectes.
• Le curetage endocervical s’avère utile lorsque la lésion s’étend dans le canal endocervical, hors de portée visuelle.

Ces dernières années ont vu émerger de nouveaux biomarqueurs prédictifs comme p16/Ki-67, qui permettent d’affiner l’évaluation du risque évolutif. Ces outils moléculaires aident à mieux différencier les lésions qui nécessitent un traitement immédiat de celles qui peuvent bénéficier d’une surveillance simple.

1- Traitement de lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade

Face à une lésion de bas grade, le dilemme thérapeutique se pose souvent : faut-il traiter ou surveiller ? La tendance actuelle penche plutôt vers une attitude conservatrice, particulièrement chez les jeunes femmes.

La surveillance active est généralement privilégiée pour les LMIEBG, comprenant un contrôle cytologique et/ou virologique à 12 mois. Cette approche se justifie par le fort taux de régression spontanée et permet d’éviter des traitements potentiellement délétères pour le col utérin.

Cependant, cette règle comporte des exceptions. Certaines situations peuvent justifier une attitude plus interventionniste : persistance au-delà de 18-24 mois, impossibilité de suivi régulier ou facteurs de risque particuliers comme l’immunodépression.

Pour les jeunes femmes en âge de procréer, la préservation de l’intégrité cervicale revêt une importance capitale pour la fertilité future. C’est pourquoi les protocoles de suivi sont particulièrement rigoureux, visant à détecter précocement une éventuelle progression vers un grade supérieur tout en évitant les surtraitements.

2- Lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade traitement

Contrairement aux lésions de bas grade, les LMIEHG nécessitent généralement une intervention plus active. Ces lésions représentent un véritable carrefour thérapeutique où l’attentisme n’est que rarement l’option privilégiée.

Deux grandes approches s’offrent aux praticiens : Le choix dépend de plusieurs facteurs comme la localisation précise, l’étendue de la lésion, et bien sûr, le désir de grossesse de la patiente.

• Les techniques destructrices (cryothérapie, vaporisation laser)
• Les techniques excisionnelles (conisation)

La conisation, qu’elle soit réalisée au bistouri froid, par anse diathermique (LEEP) ou au laser, reste la technique de référence. Elle présente l’avantage considérable de fournir un spécimen pour examen histologique complet. La conisation offre une double sécurité : thérapeutique et diagnostique.

Le suivi post-traitement est primordial. Il comprend généralement un contrôle cytologique et colposcopique à 6 mois, puis annuel pendant au moins 2 ans. Le risque de récidive n’est pas négligeable, environ 5 à 15 % des cas, d’où l’importance d’une surveillance rigoureuse.

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1- Rôle de la vaccination anti-HPV

La vaccination contre le HPV représente une avancée majeure dans la prévention primaire des lésions précancéreuses. Actuellement, trois vaccins sont disponibles :

• Bivalent (types 16, 18)
• Quadrivalent (types 6, 11, 16, 18)
• Nonavalent (types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

L’efficacité de ces vaccins est particulièrement élevée chez les personnes n’ayant pas encore été exposées au virus d’où l’importance d’une vaccination précoce, idéalement entre 11 et 14 ans. Les études montrent une réduction drastique (jusqu’à 90 %) des lésions précancéreuses chez les femmes vaccinées avant leur premier contact avec le virus.

D’ailleurs, depuis 2019, la Haute Autorité de Santé recommande également la vaccination des garçons, reconnaissant ainsi le rôle de la transmission masculine dans la circulation du virus. Cette approche plus globale pourrait, à terme, modifier considérablement l’épidémiologie de ces lésions.

2- Lésion malpighienne intra épithéliale : Autres mesures préventives

Au-delà de la vaccination, d’autres mesures peuvent réduire le risque de développer ces lésions :

• L’arrêt du tabac diminue significativement le risque de persistance du HPV
• L’utilisation du préservatif, bien qu’imparfaite contre le HPV, reste recommandée
• Le dépistage régulier, même chez les femmes vaccinées, demeure indispensable

Gestion de l’anxiété liée au diagnostic

Recevoir un diagnostic de lésion malpighienne peut générer une anxiété considérable. Les termes médicaux comme « précancéreux » ou « dysplasie » résonnent souvent comme des menaces imminentes dans l’esprit des patientes.

La communication médecin-patiente joue un rôle fondamental dans la gestion de cette anxiété. Expliquer clairement la différence entre une lésion précancéreuse et un cancer, détailler les excellentes chances de guérison, et préciser les délais d’évolution généralement longs permet de dédramatiser la situation.

Certains centres proposent des consultations d’annonce dédiées ou des supports d’information adaptés. Les associations de patientes constituent également des ressources précieuses pour partager expériences et conseils pratiques.

La compréhension de lésion malpighienne intra épithéliale et de leur différent grade a révolutionné notre approche du cancer du col utérin. En distinguant clairement les lésions de bas grade, souvent transitoires, des lésions de haut grade véritablement précancéreuses, les cliniciens peuvent aujourd’hui proposer une prise en charge personnalisée et proportionnée.

L’avenir s’annonce prometteur, avec le développement de nouveaux biomarqueurs permettant d’affiner encore notre évaluation du risque évolutif, et l’extension des programmes de vaccination qui pourrait, à terme, transformer radicalement l’épidémiologie de ces lésions.

Pour les femmes concernées, le message essentiel reste celui-ci : un dépistage régulier et un suivi adapté permettent de détecter et traiter ces lésions bien avant qu’elles ne deviennent menaçantes. La communication ouverte avec les professionnels de santé, l’accès à une information claire et la participation active aux décisions thérapeutiques constituent les clés d’une prise en charge sereine et efficace.